臼齒診療史 Part III 美國經驗 - 根管治療/後續，與牙周問題

［療程］整理一下一般完成根管治療所需的經歷的療程分以下幾個部分：

1. 根管治療：清空牙髓腔（掏出神經物質）--> 挫平牙根管表面 --> 填充永久根管填充物。通常一次療程可以完成，臼齒由於神經較多通常會安排一個半到兩個小時的診療時間，由根管專科醫師endodontics治療。
2. 強化核心：即core built-up 。此步驟可能包含最簡單的填充(filling)，也有可能是較複雜的"打丁與填充(post and core)。此步驟由一般醫師進行，一般也是一次療程可以完成。
3. 牙套訂製與安裝：即crowning。在美國大多視為基本必要完成根管治療的最後一到手續，通常需要去診所兩次，一次量模，二次安裝。

以上步驟其實也是我在完成"根管治療"的部分後才完全明白的，以下記錄這段經歷，並探討根管後續治療與可能發生的牙周問題......

忐忑的心情來到預約做根管治療的周一中午，儘管只距離牙一半小時腳程的路，楊還是堅持回家來載我去看（他公司就在牙科旁邊），開車六分鐘。他見到我立刻給我一個擁抱，表情看起來比我還要凝重，強顏歡笑的載我過去，抵達時不忘提醒我要好好在看診前同醫師問清楚療程與完成後的照顧，非常擔心的樣子。

［分工］這問根管專科醫師好像也是台灣人，不多言但是有問必答。經詢問才知道，原來在美國這邊也不是說做一次根管治療就可以完成"一切"，只是分工上根管專科醫師只會負責把"根管"部分的開挖、清潔、整理/平、灌漿等動作完成，後續仍然要回到一般醫師那邊做牙套等等處理；而這分工與使用的填充材質有關，根管與牙齒上方腔室的填充物不同，因此分給兩個醫師處理。想到在門口已經花了300美金，真不知到底自己的牙齒保險還能負擔多少接下來的治療，令人擔心是否能在負擔範圍內完成了。

根管治療

治療之始醫師先針對要做根管的牙拍了一張Ｘ光，也藉這張Ｘ光跟我大致講解他接下來要做的事情，接著便上麻藥了；護士給了我一支太陽眼鏡說讓我保護眼睛，我戴著它張著嘴是多麼好笑的一個畫面？接著醫師用一張手術布附在我嘴上，布中央有一個金屬環套住我要根管治療的牙齒，口鼻都被約略覆蓋的狀態下呼吸感覺有點窘迫，但也有可能是我很緊張的緣故。後續治療的細節我就不清楚了，只是感覺又鑽又磨的；開始不久太陽眼鏡就整個貼平在我的臉上，睫毛頂著太陽眼鏡讓眼睛睜不開非常不適，我趁空檔用手撥弄了一下，醫師也發現了（大約是常見的問題）便用一個棉花塞在眼鏡鼻樑下方（想必更蠢了），好在是真的舒服多了。

治療的中後期又拍了一張Ｘ光片檢查治療進度成果。我偷偷睜開眼睛的時候，只見醫師用鑷子夾著一支支極細的小針往我嘴利送，真是有夠恐怖，只是被架在那兒一點兒也不敢動，深怕下到醫師把針給掉到我嘴裡了。整個過程將近一個半小時，到後期我開始覺得自己一側鼻子乎不到空氣，呼吸不順滿恐怖的，好在不久就結束了。起來時嘴角有一點燙傷的痕跡，摸摸鼻子才發現我整個右側（眼睛下方）的臉頰都是麻木的，無怪乎感覺不到自己一側的呼吸。

什麼，又是暫時填充！？

麻木的臉，不太會說話（一說話很容易咬到自己），只知看來一切順利；我試著詢問醫師現在的狀態與接下來該怎麼辦。醫師便從最後的Ｘ光片中指給我看已被填滿的三根細長的牙根神經管。只是牙齒的表面又是暫時性的封口，而牙齒中間則是中空的，以棉花填起！為什麼這些細節在一開始的時候都沒有說呢！！我想當牙醫說到是用棉花田的時候我一定露出了驚訝的表情，他於是追加說，如此你回去給一般醫師做正式的填充與牙套等治療的時候，當他們把上方的臨時填充物挖開後，才不會因為要把中間的腔室的填充物挖開而破壞到下方根管的正式填充物；當醫師挖到棉花時，只需把棉花勾出來，再把牙齒中間腔室清乾淨就可以進行正式材質的填充了。

雖然聽完有一種"滿有道理"的感覺，只是不懂，為什麼就是不能一次把該弄得弄玩啊！臨時的補牙比竟有他的風險，專科醫師也交代說不要吃硬的，避免使用那側的牙齒，就是怕這顆已經手傷右中空的牙齒無法承受這些外力，在沒有好好的保護之下是有可能"裂開"的！另外也有可能因為外力使得暫時填充物物與牙齒本身產生空隙讓細菌有機可趁，鑽入空空的牙髓腔裡那就完蛋了！

possible error

楊很有默契的在我完成治療不久就打給我要來載我回家了。原來他早上去公司看了一系列的根管治療介紹影片，也聽聞了一些治療中有可能發生的錯誤，譬如說用來清理神經管的細針（就是我看到極細的針頭）在牙根管裡面"斷掉"的狀況！！斷在裡面的針頭無法取出就麻煩大了。另外也有可能根管理頭沒有清潔乾淨，或是根管填充物沒有放到最底端封住，亦或填充物放太多滲到不該去的地方......等，都是技術不好的醫師有可能會釀成的大災難，如此修復不但麻煩而且昂貴，同時也有可能整顆牙都不保（必須拔除）。無怪乎他稍早來載我的時候臉色這麼難看，又不敢跟我說怕把我嚇到不敢去處理了吧，真是無知的"幸福"。楊還特別帶了灌冷飲回家，說是要讓我冰敷，見我一切安好，治療好像也滿順利的，也才放心了些回去上班。

醫病關係 - 資訊不對襯

下午在家繼續找資料，補做功課。這才更加詳細的閱讀了這個網站"Animated-teeth.com"上的資訊，更加了解關於在美國做根管治療的基本常識。深感醫病關係資訊不對襯下，病人是處於多麼無知與無力的位置。就像最初說是要補個牙的狀況，怎麼會突然演變成要做根管治療呢？醫師說因為蛀牙蛀太多，清理就探到了牙髓腔以至於不得不做，倒底這有多少屬於醫生的醫療疏失，又或屬於不可避免的狀況呢？我想有經驗的醫師應該至少可以"預期"這樣的狀況，提前給病人一個警告warning，告知可能的風險，給予心理準備與提前提供必要的資訊，而不是走到這一步才給病人一個surprise吧！特別是讓病人感覺好像醫生也很驚訝，沒有料到會這樣的時候，病人對醫生的信心實在大打折扣！

根管後續，牙周問題 what's next?

在進行根管治療後，得知牙上的填充物竟然又是一個"臨時"的代打，怕冰怕熱又怕硬，完全不可靠！想及兩個月後才要回台灣，看來也不能等到那時候再回去找信賴的醫師完成，頓時又焦慮了起來，馬上把治療後的Ｘ光片在記回去給台灣的家庭醫生請教他現在該怎麼辦才好？　

讓問題變的複雜的主要有三個因素：其一，錢／保險給付。其二，拔智齒。三，處理根管治療後的牙齒強化核心的治療。由於一般牙醫說作牙套昂貴，不建議（也怕我付不起）牙套的製作安裝費用，(保險理賠額度已經被根管治療給用盡了max out)，所以要我明年在弄；但根管治療後的牙齒強化核心的治療屬緊急之事，就算要自付也該盡快處理。同時，考量到緊挨著第二大臼齒（根管治療的那顆）智齒要拔，就不知是否該在去做牙套前先把智齒給拔了？

越洋諮詢

台灣的家醫超好的，不但幫我推薦了可以信賴的口腔外科專科醫師，同時特別擔心我會產生牙周病的狀況（他主攻牙周）。一開始我實在不明白這些治療根牙周病有什麼關係，只擔心是否會因為拔牙動到前一顆牙，又是否把智齒拔了才方便醫師給第二大臼齒作牙套（自己的推論）。經詳細詢問之後才知，牙周病號發於牙齦與牙齒中間的地方，而我的智齒由於已經露出了個尖兒，是個連牙線也清不到、牙醫也刷不到的地方，因此建議拔除智齒（除了說他長水平的部分）。

另外由於這顆長在右上的智齒屬於"遠心端"，拔牙後的骨頭能否癒合是一個問題，有可能因而影響到隔壁做根管的牙；我的理解就是，拔智齒後的牙床已經鬆了，好似隔壁房子拆了鬆動了地基，而自個兒的房子打到地基的神經探針已經換成了死的，因此特別脆弱，也特別容易因為隔壁的地基坍塌而整個也垮了。如果因為智齒拔除癒合不佳，連帶又讓最根管治療的牙齒產生牙周病，最後還是保不住而得要拔掉的話，那麼可能就不值得做很好的牙套。因此台灣的家醫也建議，考量到牙套昂貴，有可能只需要在"全盤壞掉"之前就做個臨時假牙(套)，持續追蹤觀察即可。聽到這些還真是令我捏把冷汗。唯一讓人感到還有一線希望的是，拔智齒後骨頭復原狀況跟年齡有關，越年輕越有機會復原良好，因此趁還算年輕的時候弄也比年紀大的時候有機會復原。

至此，研擬的作戰策略是：先在美國立刻去做核心強化core built-up，換掉臨時的填充物補上永久的filling乃必須且迫切，就算花錢也該立即處理。其次，等回台灣讓口腔外科拔智齒，讓家醫幫我追蹤手術後齒骨復原情況的觀察；最後，若復原狀況良好，等回到美國在把牙套給坐起來。

Core built-up

根管治療後的十天，我到一般家醫做強化核心治療。稱之為核心治療是因為進行過根管治療的牙齒核心骨骼已經被掏空，因此需要填補起來。填補的過程簡單來說跟補一般蛀牙感覺差不多，只是時間比較久而已。這回我強烈要求要該診所網路上大家所推薦的醫師為我完成補牙的治療，確實，如網路上所推薦的，醫師很有耐心的為病人解答各式疑惑(講解牙齒骨骼投影片)，讓人放心不少。半個多小時的補牙就算大功告成了，接下來就是明年再來安排做"牙套"的部分。一顆小蛀牙演變成為根管治療的紀錄，在此告一段落。


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同系列文章：智齒診療史 Part I 台灣荷蘭經驗、臼齒診療史 Part II 美國經驗：看診/報價
同系列註解：美國牙醫保險筆記
淺顯易懂的根管治療須知：http://www.animated-teeth.com/root_canal/t1_root_canal.htm