美國牙醫保險筆記 - 名詞介紹與收費估計

由前篇拔智齒記分篇出來，以下介紹我與一間美國頗具規模的牙醫保險公司Delta dental客服人員諮詢中所學習到關於美國牙齒保險的一些小知識。以下描述主要介紹幾個基本的保險常見名詞，包含：Calendar maximum, deductible, co-pay, consultation (exam), quote, (PPO) network等。另外我也用一個簡單常見的情境來介紹如何簡易估算看牙費用的計算，希望對大家有所幫助。

1. 首先，每年牙齒的治療保險公司會設定一個年度保險理賠上限"calendar maximum"，這是所有治療加總保險公司願意理賠的"上限"，每一次的治療費用都從這邊扣除，以年度計算。
2. 其次，牙齒保險通常最基本包含cover有兩次"consultation"，泛指去一般牙醫的檢查與洗牙，或是去專科醫師那邊的諮詢；超過兩次也是要自行負擔（每一個人保險涵蓋內容可能有所不同，請自行了解）。以第一次去門診諮詢來說，通常還要做全口Ｘ光檢查，牙醫跟保險公司請款的帳單就高達400美金。
3. 接著，視額外檢查項目有不同的自行負擔比"co-pay"，通常以百分比列出。
4. 最後，還有一個年度最低自付額"deductible"。這是指超過基本兩次門診外，其他治療的費用保險人應至少先負擔的份額。
5. 另外，值得了解的是，通常保險公司會形成一個簽約網絡 (PPO) network，可以把他想成特約診所，或是"已加入健保"的概念。這個部分後面會再多說！

舉一個例子來說，假設我每年繳保費ｘ可享有calendar maximum 1000美金的治療上限，每年最低自行負擔設在50美金。

［情境］今我去洗牙，檢查費300美金。

• 因這屬於我每年享有的兩次基本檢查，則我不需要自行負擔任何費用；
• 另外，因保險條例中註解到，基本檢查是1) 排除於年度最低自付額的(deductible exemption), 2) 同時排除於年度保險使用上限的( maximum exemption)，因此從基本的檢查中並不會用到Calendar max。

［情境續一］若在這次的洗牙中發現我需要補牙，得報價450美金

• 依照保險的coverage拔牙的部分，需自行負擔(co-pay)百分之二十，那麼補這顆牙我就要付：130美金 [=50+(450-50)*20%]，其餘的320美金由保險公司出 (註：50是deductible)。
• 同時，年度保險使用上限要扣這筆，剩下680美金 [=1000-320]的額度可以使用。　

［情境續二］若很不幸的，你第一次的檢查中又發現你需要拔一顆智齒，拔智齒須找口腔外科，而口腔外顆專科醫師要求你先去做一次consultation讓他檢視一下狀況再做拔牙。

• 那麼你就要再花一次診斷的額度，假設也是300，因屬年度兩次福利之第二次檢查，排除於年度保險使用上限。
• 另外，經第一次口腔外科的診斷，假設你的拔牙屬於比較難處理的臼齒，估價500美金可以完成最基本的口腔手術。
• 因拔智齒屬於你的保險範圍，有自行負擔(co-pay)百分之二十的部分(=$100 =500*20%)，其餘的400由保險公司幫你出；年度使用額度就剩下280美金。
• 另外，從牙醫那邊聽到的額外資訊是，基本拔牙的費用不包含半身麻醉，額外麻醉部分收費標準是前30分鐘450美金，往後追加15分鐘多收200，等等。這個部分同上，第一看你的年度上限是否已經被用完了，了解保險還能幫你出多少；第二看保險自行負擔比(co-pay)的多寡計算看看保險公司要出多少，是否少於你所剩餘的上限，重新計算之。
• 總的來說，假設你要選擇保險公司只幫你負擔50%的半身麻醉，拔牙手術花了一個小時，麻藥總計費用550+200+150=900，co-pay: $450是基本的。但因為你的年度上限已經用到只剩下280美金了，因此儘管依照原定保險給付的算法保險會幫你出400 (=50% of 900半身麻醉部分)，但保險公司仍然只會幫你出280美金(用完年度限額=0)，其餘的$620(=900-280)還是要自己出。

由上很簡單的情境可以學到幾件重要的事：

1. 儘管deductible高保費低，但是一但要開始花錢的時候，自訂的deductible就是你非得支出的部分了。
2. 看似不少的保險年度最高限額保障calendar max，其實在診療費高昂的美國（特別是看牙），隨便多出點毛病，這個上限很快就被用完了，接著其餘的治療就沒有保險公司來陪你co-pay (一起付)了。
3. 買保險的時候，逐項的自行負擔比co-pay可能不一樣，有的保險公司給妳很多選擇調整這個比例；同理，當你覺得你不會用到這個部分的治療的時候，你可以選擇把這項的部分負擔比提高，通常保費也可以比較便宜。（但也不能太鐵齒）
4. 找就醫診所的時候最好找已經與保險公司簽約的"特約簽約診所 (within network practice)"。這是因為有買保險之下，去去特約網絡中的診所就醫時，通常診所可以直接跟保險公司請款，如此可以免除你必須先付一大筆錢再跟保險公司請款的手續(一般檢查)。　此外，比較重要的是，特約診所的公司通常也已經跟診所達成報價協議，對於求診尋求估價的病人也是比較有保障的（比較部會收到意外天價的帳單）。因此，再找看病的診所時通常也建議找網絡內的特約診所治療，詢問估價的時候也可以特別跟他要"(PPO) network rate"。
5. 最後，最重要的建議就是，出國就要乖乖買保險。因為哪怕是一點小毛病，很有可能看個醫生的錢比買機票回台灣看還要貴；但若情況緊急，怕也是由不得你決定能否拖著等你買機票回台灣看嘍！

以上，不拔一智，不長一智的美國牙醫保險基礎知識，分享給大家。